Medication Administration Errors
校对自 AHRQ Patient Safety Network， Patient Safety Primer , March 2021 图片来因特网 【背景】 自20世纪90年代贝茨和合作者的简报描述了住院症状消除剂不良事件(ADEs)的频率以及药性误解和ADEs彼此之间的关系以来，避免药性无论如何一直是提升症状安全性的重要尽意味著。正如“药性无论如何及不良消除剂事件”与“药性安全性药性剂师的起到”方面丛书所述的那样，病彻药性流程新方法繁琐且十分复杂，伴有许多分心安全性点。本文将高度重视助产士方面的给药性误解。 给药性误解举例来说被认为叫做5个“无论如何”给药性流程的失效：无论如何的症状、无论如何的消除剂、无论如何的时间、无论如何的药物、以及无论如何的给药性唯一可。作为必要安全性给药性的规格处彻程序，这五个“无论如何”流程迄今都被纳入到诊疗课程内容当中。然而，近来的研究岗位合彻化，给药性流程是十分复杂药性流程的一部分，在整个流程当中，学科诊疗团队应当共同努力，必要包括以症状为当中心地带的公共公共卫生照护。因此合彻化，单独的五个“无论如何”流程并不会必要给药性安全性。因此，设想了另外四个“无论如何”流程，有数病例记录无论如何、公共公共卫生行为/公共公共卫生彻由无论如何、形式无论如何和质子化当无论如何。随着公共公共卫生保健服务的系统迅速发展，合彻化的系统设计(即病彻应当用与岗位处彻流程)已成为完备给药性处彻流程的须要事项。与的系统方面的给药性误解有数“培训不足”、“干逆诱因”、“处彻流程十分复杂”和“的系统配置误解”。 尽管套用了新应当用和修改了处彻流程，给药性误解仍然值得注意。 在对91家该医院和长期照护政府部门药性误解的从外部判读回顾研究岗位当中，研究岗位人员少于、给药性期间频发药性无论如何的当中位不确定性为8-25%。 静脉给药性的不确定性较高，少于的当中位不确定性(有数时间无论如何)在48-53%彼此之间。 很大一部分给药性误解频发在住院儿童身上。这很大高度上是源于小儿科领域依据体形给药性的十分复杂性，有数源于体形计算出来的消除剂药物（有时是身高）。消除剂计算出来权重的可变性会缩减消除剂药物无论如何。鉴于此，小儿科领域的给药性等待具有鲜明技术性，这缩减了频发消除剂药物无论如何的安全性。 在院内，症状及其照护者也有出错的高安全性。据路透社，全家的药性误解频发率在2-33%彼此之间。最类似的给药性误解是药物误解、药物局限性和吃错药性。造成了症状及照护者出错的诱因有数公共卫生知识普及高度更高、症状-照护者连系不畅、有益素养更高以及门诊亦同防措施不足。【亦同防意图】 无论是更高应当用意图还是高应当用意图，都意在必要给药性安全性，并与九个“无论如何”给药性流程相一致。许多更高应当用意图只不过支持者这些“无论如何”给药性流程，有数适用的规范连系意图和双重分立文稿处彻流程。更高应当用意图提案 规范 连系 : 公共卫生的系统资讯学术交流规范使用必要准确药性。“示例字符”用在各种射频基本资料的系统(EHRs)、产品字句和消除剂资讯则有当中，让读者能警惕那些“看上去、说什么上去相似”的消除剂名称。此外，联合委员会（TJC）促请套用规格直译和小数点协定。“ do not use”（禁止适用）一览表包含说明药物的一般小数点规格。值得注意的是，说明药物的小数点在后与后置(即0.2mg和2.0mg)是不鼓励的，因为会被误读(即20mg)。 症状文化教育 : 为了减小全家药性误解，公共公共卫生保健人员应当向症状套用直观易懂的连系意图并定期包括文化教育，更是是在消除剂用药提案删减后。一份与有益素养方面的丛书描述了症状及家庭成员在思考消除剂用药提案以及推动连系、思考的干亦同措施时遇见的一些困难。 消除剂政府政府部门的一个中心是症状文化教育，更是是对于高危药性品，例如抗凝药性。考虑到到症状顺利完成常规文化教育，让其思考用药适应当症、亦同期敏感度以及哮喘当的哮喘和症状。为了减小药性药物无论如何，所有消除剂制造商根据药性效强度对华法林片剂橙浅蓝顺利完成了规范。举例来说促请症状在获得新的消除剂药时，再核对一次药性片的橙浅蓝，如果药没变，药性片橙浅蓝也不会变。 优化诊疗处彻流程、减小潜在误解: 公共公共卫生保健生存环境当中，干逆给药性流程的诱因非常类似，缩减了药性的误解安全性，能随之而来严重后果。最大限度减小给药性当中断的频发，并通过规范岗位处彻流程顺利完成安全性核对和，是推动安全性给药性的关键意图。创造给药性无分心生存环境有许多挑战；一项审核“do not interrupt” （别无济于事）处彻程序包可行性的研究岗位推测，这种处彻程序包相当有效地，但其实用性及持久性极少。在高安全性的给药性生存环境当中，例如重症监护病房或急诊科，由于一般来说的岗位处彻程序、给药性处彻流程以及频繁的消除剂次测试药物，意味著减小了其对不打逆生存环境的依赖。公共公共卫生公共卫生的系统应当寻找助产士在顺利完成给药性等待时最少逆的范围(例如配药性室、消除剂托盘)。 此外，可通过诊疗岗位处彻流程提升消除剂安全性，例如双重分立文稿处彻流程意图。澳大利亚公共公共卫生安全性协会(ISMP)促请审慎地套用双重分立文稿处彻流程，通过两名不同的助产士在给药性之前顺利完成只不过分立的审核，在关键高危消除剂适用前脱逃误解。坎贝尔等人的研究岗位表明，93%的误解可通过该岗位处彻流程检测到，但这是在毫无疑问“双重分立”文稿处彻流程执行亦同有的。鉴于现有诊疗岗位量承担，这些双重核对应当战略地针对最高药性安全性和药性处彻流程而设计。双重分立核对应当有数或判读从输液泵到心肌构建的输液自营，以必要连接所才可消除剂并口服。 一些消除剂以特定形式包括，必要无论如何的给药性唯一可。例如，使用紧急意味著化疗的即用型用药过敏质子化当的肾上腺素自动“笔样”导管(EpiPen)，不会与静脉导管具相连，从而防止幸好通过施打给药性。同样，适使用抗生素/胃管/咽胃管的Enfit连接器和导管有助于亦同防不愿将抗生素消除剂用到施打缓步。 另一个重要文化教育工具是适用审核符合敦促消除剂或消除剂安全性复查。这些相关政府部门政府政府部门者和病彻医学专家的环节是解析无论如何个人身份实证的新方法，也是包括“适时”文化教育的机会。审核消除剂政府政府部门流程不仅解析了对协议的遵守，还可以合彻化能够改进的的系统流程，从而提升助产士的依从性。 重点高度重视高危消除剂起到: 当频发给药性误解时某些消除剂更有意味著对症状造成受伤害。这类才可“高亦同”的消除剂有数抗凝剂、激素、类消除剂和化疗消除剂。ISMP促请换用多管齐下的新方法来降更高安全性。减小潜在给药性误解安全性的意图有数规范药、修改说明、加速文献资料记录以及规范给药性，如床旁双重助产士解析、公共卫生的系统为这些消除剂拟订恰当的适用指南。 通过规格字句的拟订、精确的贮存市场才可求以及各种病彻决策支持者意图，必要恰当的消除剂选择和给药性应当用。消除剂外观能作为一种有价值的针对性。例如，一种并不一定的滴眼液(prostaglandins)药性瓶带有玛瑙浅蓝的外套，而另一并不一定的滴眼液(steroids)带有粉红浅蓝的外套。这一显著特性意味著对医护人员和症状都有鼓励，特别是毕竟视力更高下的症状经常适用这些滴剂。类似的应当用也使用新设政府部门字句。如果消除剂供给当手段与特定字句相一致，这也能减小误解。因此，药性房等待的急救包经常套用规范的字句和适用指南。必要某些消除剂仅包括在“特定药性盒”当中是鼓励实现规范处彻流程和减小给药性误解的另一种意图。高应当用意图提案 公共公共卫生的系统当中举例来说实施的高应当用意图提案有数: 必要消除剂无论如何的消除剂条形扫描码，必要症状无论如何和消除剂无论如何的腕带，以及使用施打的电脑输液泵以必要无论如何的给药性速率，可以不对试样消除剂低速的过快和不足。 消除剂条形码政府政府部门: 消除剂条形码政府政府部门( barcode medication administration ，BCMA)应当用通过条形码标记症状、药性品和公共公共卫生记录，将无论如何的消除剂以无论如何的药物在无论如何的时间交给无论如何的症状，从而减小公共公共卫生的系统新设造成了的误解。一项对适用了范围性条形码/公共公共卫生射频技术彻应当用的系统的研究岗位推测，药性不适时无论如何减小了41%，潜在消除剂不良事件减小了51%。在这项研究岗位当中，给药性时间无论如何也减小了27%。然而受到许多适用性问题和留心提案的影响，会降更高BCMA在实证当中的有效地性。适用者会在BCMA岗位处彻流程当中遇见例如症状臂带无法识别、局限性药性品字句、的系统识别药性品失效、或者扫描设备故障等阻碍。荷兰人的一项研究岗位推测，四家该医院有超过三分之二的给药性流程当中，助产士适用留心提案来考虑到到BCMA岗位处彻流程当中遇见的持续性，而留心提案使消除剂无论如何安全性缩减了3倍 电脑输液泵: 近几年来，电脑输液泵或装有减小药物无论如何软件(DERS)的输液泵的适用大幅缩减。根据2017年的一项实地调查，澳大利亚88%的该医院适用电脑输液泵。虽然其展现了许多安全性占优势，其应当用率也受制于人为诱因与实施困难，例如十分复杂难懂的应用处彻程序交互编辑器和演算敦促，同时这些困难也能造成了严重误解。关键新方法在于适药性品库并必要准确演算，不作等待适药性品库会外加其应当用占优势。有迹象促请按照亦同期结果多方面适药性品库；一项研究岗位宣称其可适用范围内在62%至98%彼此之间。 毕竟输液泵演算十分复杂，应当用进步使输液泵能与射频基本资料的系统具有一致性意味著，电脑输液泵的摄像头可亦同先去除来自射频基本资料的系统的资讯。当有了亦同去除交互式电脑泵后，意味著能够额外能源来依然的系统的最佳运行。有数依然DERS与当前大多数公共公共卫生实证相一致，必要病彻诊疗与设备的规范，以及整彻数据并够持续能量密度改进。 一些新应当用鼓励医护人员无论如何审核症状的消除剂质子化当。例如，一些病人的自控镇痛泵(PCAs)被连接到呼气初二氧化硫监测器上。如果检测到CO2逗留并超过设定的阈值，这意味著表明所致精神状态和吞咽消除。基于此，通过停止PCA口服，降更高了消除吞咽的必要性。虽然这适合于，但人工审核症状消除剂质子化当仍旧十分重要。【当前生存环境】 消除剂适用的方面新方法十分复杂且相互联系。公共公共卫生保健行业利用许多更高应当用和高应当用意图来降更高药性无论如何安全性。提高药性安全性才可套用全面、的系统的新方法，涵盖病彻医学专家(助产士、医师、药性剂师)、资讯科学医学专家、自动控制医学专家、安全性医学专家、监管政府部门医学专家、以及症状及其家属的意见，并以学科手段全方位考虑到药性流程的安全性。相关新闻
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