华法林天天用，这 7 个知识点不必掌握！

华法林作为经典抗凝药剂，临床可不用于最常。但是近十年随着新改进型抗生素抗凝药剂的可不用领域于，华法林因其疗程窗窄、只需频繁监控、大病变患病率低等基本特征越来越被边缘化。临床究竟该如何正确可不用于？今天我们一起来梳理一下！

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华法林功用程序及药剂代热力学

华法林的功用程序比较明确，通过诱发胆固醇 K 的转化从而阻断亚改进型 II、VII、IX、X 的 γ 羧基化，致使这几个亚改进型很难归因于活性，降至抗凝最终目标。图 1. 华法林的功用程序及代谢核糖体华法林 S 羟基诱发胆固醇 K 氧化还原核糖体，华法林 S 羟基主要通过 CYP2C9 代谢幻灯片来源不明：华法林抗凝疗程的华北地区专业人士诚意（2013 年）

华法林抗生素释放出来生命体利用度低，一般 ＞ 90%，释放出来后血浆蛋白融合率高，S 改进型同位素为 18～35 小时，R 改进型同位素为 20～70 小时。

归因于功用的华法林主要是其 S 改进型羟基（是 R 改进型羟基功用的 5 倍），而该羟基的代谢主要是通过 CYP2C9 同步进行，因为 CYP2C9 突变的同源性，华法林在一些人中的使用mg具有不大的差异性，所以更必须同步进行源泉疗程。

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华法林词汇用量及mg优化

华法林能否被新改进型抗生素药剂替代？答案是论断的。目前来说，华法林在瓣膜性房颤和机械瓣膜置换术后的患儿中还是具有不可替代的地位的。华法林的词汇用量核心就是话说，根据目标 INR 优化mg。INR 的目标值：笼统来说，对于大多数一些人，同意 INR 压制在 2.0～3.0 之间，也有研究报导东北地区的一些人由于病变的问题，同意压制在 1.8～2.5。初始mg：由于本土和境外一些人等位突变的分野不大，境外初始mg一般为 10 mg，而本土初始mg一般为 2.5 mg 或 3 mg；也可根据等位突变的检测结果、年龄、体形等环境因素，量度出能快速高达标的初始mg。维持mg：维持mg一般根据 INR 的变化来同步进行优化。

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INR 的监控频率

本土的做法一般是初始给药剂后 2～3 天监控一次（门诊患儿可合适延长至数天或 7 天监控一次），稳定后 7 天监控一次，连续复查都高达标的话可改为 1 个年末监控一次，最长不少于 3 个年末监控一次。

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华法林过多的处理

华法林过多显然会造成了病变，对于过多的程度不同，我们所无视的措施也不尽相同：有病变：改用华法林，使用胆固醇 K₁ 特异性，前提时可施打新鲜冰冻血浆、凝血核糖体原复合物、重新组建亚改进型 VIIa 等，病变稳定后如此一来评估用药华法林的前提性；无病变：INR < 5，可合适增大华法林的mg或改用 1 次，监控 INR；INR> 5，同意改用华法林，使用胆固醇 K₁ 特异性，前提时施打新鲜冰冻血浆、凝血核糖体原复合物、重新组建亚改进型 VIIa 等。注：若以后还只需抗生素华法林，可不能避免胆固醇 K₁ mg少于 10 mg，否则，患儿对华法林的抵抗功用将高达 2 周。

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食物、制剂的影响

华法林的镇痛受很多环境因素的影响，如：• 甲亢、气喘及非代偿性败血症可缩减华法林功用；• 合并使用抗血栓药剂如阿司匹林、氯联赛杯格雷可缩减华法林功用；• 红霉素、头孢哌酮可增大胆固醇 K 依赖性亚改进型合成，缩减华法林的功用；• 抗癫痫药剂、利福平通过对肝药剂核糖体的诱发增大华法林的功用；• 腹泻导致胆固醇 K 释放出来下降，间接缩减华法林的功用。缩减功用：阿司匹林、头孢哌酮、氟康唑、氟伐他凯、伊曲康唑、奥美拉唑、松柏、大蒜等；增大功用：硫唑嘌呤、拉比妥类、卡马西平、异烟肼、利福平、当归、木瓜、人参等。

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早产和哺乳

华法林能透过睾丸，若在 6～12 周用药显然引起受精卵鼻与此相反及点状软骨发育诱发，甚至显然引起中枢神经系统发育诱发，尤其是每日用量少于 5 mg 的患儿。华法林甚少进入乳汁，成年可继续用药华法林。

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其他概要

• 华法林降至稳定镇痛一般只需 3～7 天，若只需快速抗凝，可不同时给予肝素类制剂疗程，直到 INR 降至目标范围 2 天以上。• 有些厂家的华法林内含果糖，若有果糖不耐受的患儿一般而言。• 同意在患儿日常饮食习惯的基础上同步进行mg优化。• 能够加强患儿教育，提高患儿依从性。

参考文献：

[1] （Marevan）说明书

[2] 中华医学会心血管病分会，华北地区老年学学会心脑血管病专业的委员会，华法林抗凝疗程的华北地区专业人士诚意 [J]，中华内科杂志，2013 年，52（1）：76-82.

[3] 葛卫红，徐航. 临床药剂师工作手册抗栓疗程. 北京：人民卫生出版社. 2019.

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