治疗 II 型内漏新技术：保留中空移植物的动脉瘤内缝合术

II M-内漏是腹主脑癌（AAA）腔内整修奥义（EVAR）后常见的败血症。多数 II M-内漏方形良性表现，但少数可导致病变腔性虐待扩充甚至遭遇 AAA 软化。

II M-内漏的经典病患方法有是施加压力栓塞病患，但并非每事例病人原则上可就此。由于 EVAR 奥义后胸腔四周炎症反应明显，胃镜整修手奥义的技奥义完成度较多。将把手移植物（SG）移除后行开放整修手奥义可作为栓塞病患失败后的无济于事病患措施，但手奥义完成度较多，围手奥义期死亡率及败血症发病率原则上较高。

来自法国亚眠大学的 Maitrias 教授提出一种全新的 II M-内漏开放整修手奥义——保留把手移植物的脑癌内切下奥义（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

手奥义适应证

AAA 依赖于 II M-内漏且病变体性虐待扩充，且满足下列条件之一：（1）施加压力栓塞病患失败；（2）累及多个侧支可逆肾脏的复杂M- II M-内漏；（3）外科很难判断内漏微微。

手奥义技奥义简介

1. 逆行切开股气管多半 6F 鞘，0.035 鲶鱼导丝跨过 SG 多半颊胸腔。

2. 经腹或经腹膜后入路，细心受控胸腔四周炎性组织。缓慢推开病变腔，可避免挫伤 SG。评估病变腔内出血幅度。若无大幅度出血，清除血栓并寻找返流肾脏，仰视下应用于 2/0 Prolene 后背阿布。

3. 如需阻塞胸腔，则在腹腔的再加下换成硬导丝及 12F/40 cm 鞘，将胸腔阻塞变形虫多半胃干以上的胸腔，使其位于把手上端（平面图 1）。若 SG 依赖于开窗，胸腔阻塞变形虫也可经从右腋气管路径多半颊胸腔，可避免腹腔经窗口重回现今肾脏。

平面图 1 硬导丝多半颊胸腔后，将胸腔阻塞变形虫（标记见）经股气管多半（A）并跨过把手整体（B），变形虫就此放置于低位颊胸腔内，把手尾端上端（C）

4. 如果袖气管大幅度出血，扩充阻塞变形虫以临时止血。合理时可小心行进 SG 骶支以寻找返流的袖气管或骶正里气管。细心检查 SG，排除 III M-及 IV M-内漏后，SG 可予以保留（平面图 2）。

平面图 2（A）奥义里病变腔推开后可见袖气管大幅度返流（标记见）。（B）排除 III M-及 IV M-内漏后保留把手移植物

5. 部分切除 AAA 病变填塞并应用于 2/0 Prolene 切下，使其紧密紧贴于 SG 表面以下降病变体厚度及死腔。将 AAA 病变填塞中空于 SG 四周也可避免肠管与 SG 相互接触。

6. 撤除鞘与导丝，切下股气管切开处及手奥义斜向。

病人一般情况

共 12 事例病人接受该奥义式，里位年龄 77 岁，里位 ASA 评分 3 分。EVAR 奥义前的里位 AAA 厚度为 70 mm（54-100 mm），本次奥义前的里位 AAA 厚度为 86 mm（67-130 mm），厚度增加有约 25%。

4 事例奥义前已明确 II M-内漏位置并接受栓塞病患，但原则上都尚未就此，其里 1 事例经袖切开栓塞仍都尚未就此。2 事例外科很难判断内漏微微位置。4 事例为伴有多个微微的复杂M- II M-内漏。2 事例病变腔扩展但外科鲜有明确内漏。

奥义里情况及高血压

12 事例病人奥义里原则上尚未推断出 I M-内漏。10 事例病人推断出 II M-内漏，供血气管主要为袖气管、肠系膜下气管及骶正里气管。1 事例病人推断出 II M-内漏合并 III M-内漏，引入腔内手奥义方法对把手予以扩展。1 事例病人为内张力，鲜有返流肾脏，病患方法引入缩减病变填塞切下，使其紧贴于 SG 表面。

平原则上手奥义时间为 120±35 分钟，出血幅度有约 505±385 毫升。奥义 4 事例病人引入变形虫阻塞胸腔，平原则上阻塞时间 7±4 分钟。奥义里尚未遭遇把手褶皱、碎裂、反向。奥义后病人无死亡。2 事例病人经常出现心肌梗塞、心衰，经内科病患后休养。平原则上住院日 8 天（5-15 天）。

里位随访期 12 同月，全部病人病变体缩小，鲜有 II M-内漏遗漏及复发。把手鲜有碎裂及反向。（平面图 3）

平面图 3（A）奥义前 CT 显见巨大的 II M-内漏（标记见）。（B）奥义后 6 同月随访推断出内漏消失，病变体缩小。

研究者经验体会

1. 保留把手移植物的脑癌内切下奥义可作为 II M-内漏施加压力栓塞失败后的一种无济于事方法。该手奥义可避免了胸腔四周的广泛产物，减小了奥义里胸腔脑组织动力学变化，增大出血幅度及手奥义时间。

2. 胸腔阻塞变形虫的应用于可以增大传统手奥义里为阻塞近端胸腔而产物其四周组织的范围，一旦经常出现 I M-内漏可以须要阻塞胸腔，临时阻塞也可以下降侧支肾脏返流引发的奥义里失血幅度。

3. 由于奥义前 CT 可判断内漏肾脏的微微位置，奥义里仅需在微微一处鉴定出足够重回病变腔后背阿布的空间即可。

4. 推开病变腔后可于仰视下充份探查返流肾脏，并推断出奥义前 CT 可能漏诊的现今肾脏和其他类M-内漏，特别是对于微微很难确定的 II M-内漏以及内张力的诊断及病患具有重要价值。

5. 奥义里需注意可避免把手反向、碎裂。如需行进把手应十分谨慎。

6. 奥义里需将病变填塞遮盖于把手表面，可避免把手与肠管接触。

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